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      醫保飛檢全面啟動!藥店“串換藥品”將嚴打

      來源:醫藥經濟報作者:未知時間:2023-08-16
       8月份開始,2023年醫療保障基金飛行檢查工作正式落地推進,按照本次工作部署,全國多地零售藥店將繼續成為醫?;痫w檢的重點目標。
       
        長期以來,部分零售藥店存在使用醫??ㄋ⒎轻t保藥的現象,為了增加客流量,留住老顧客,這些藥店往往會將想要購買的非醫保藥品與等價醫保藥來“串換”,以此來用醫??ńY算非醫保藥品的消費金額。
       
        按照此前國家醫保局、財政部、衛健委、中醫藥局四部門聯合發布《關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查的通知》,對于院外零售終端,本次飛行檢查將重點聚焦是否存在違規刷卡、偽造信息、串換收費、為非定點機構結算醫保費用等違法違規行為,進一步壓實定點終端機構合理、規范使用醫?;鸬闹黧w責任。
       
        行業普遍認為,國家醫保局始終保持打擊欺詐騙保高壓態勢,在以往的醫保飛檢過程中,重點懲治利用虛假證明材料、虛構醫藥服務項目或虛計項目次數,串換藥品耗材、診療項目或服務設施等欺詐騙保問題。醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,今年的醫保飛檢已經將院外市場的違法違規行為列為重點檢查目標,“串換藥品”違法違規行為必將得到嚴懲。
       
        01、全國飛檢正式啟動 多地開啟專項檢查
       
        隨著飛行檢查工作的持續開展,“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制,但違法違規使用醫?;瓞F象依然普遍存在,同時還呈現出手段更趨隱蔽并和醫療腐 敗交織的特點。因此,還需通過飛行檢查的有力手段來保障醫?;鸬陌踩幏妒褂?。
       
        按照7月份發布的《2023年醫療保障基金飛行檢查工作方案》,通過徹查醫保領域各類違法違規行為,將促進醫藥行業健康有序發展,提升人民群眾看病就醫獲得感;借助后續整改,不斷優化醫療、醫保服務政策,強化經辦機構審核檢查責任,推進醫保信息化、標準化建設,進一步提升醫?;鸸芾砟芰?。
       
        8月份,2023年全國飛檢行動正式啟動。醫保飛檢的重點檢查范圍為2021年1月1日—2022年12月31日期間醫?;鹗褂煤凸芾砬闆r,必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。
       
        據了解,針對定點零售藥店檢查,本次飛檢包括將醫?;鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫保藥品,空刷、盜刷醫保憑證,偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目,偽造處方或參保人員費用清單,為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算等行為。
       
        一直以來,醫保藥店都被認為是香餑餑,很多藥店都希望獲得醫保資格,為藥店吸引客流,提高銷售業績。然而,欺詐騙保也逐漸成為零售終端的重災區。在2022年國家醫保局官網曝光的53例典型案例中,就有零售藥店涉嫌欺詐騙取醫?;鸬男袨樵獾健包c名”。
       
        近年來,國家對于醫?;鸨O管的力度不斷加大。在打擊欺詐騙保高壓態勢下,各地已經陸續開始醫保飛行檢查。
       
        7月31日,內蒙古自治區醫保局2023年度醫?;鸨O管飛行檢查錫林郭勒盟啟動會在太仆寺旗召開。同日,2023年醫療保障基金省級飛行檢查宜賓市啟動會召開。以及四川省達州市也啟動了醫?;鹗〖夛w行檢查工作,檢查組對飛行檢查工作進行了安排部署。
       
        8月1日上午,2023年度甘肅省慶陽市醫?;痫w行檢查西峰區啟動會議召開,公布了被檢醫療機構名單并強調了檢查紀律。
       
        隨著打擊欺詐騙保專項整治工作集中整治階段,全國各地飛檢陸續展開,醫?;鸨O管也將越發嚴格。目前,多地開展醫保定點零售藥店違規使用醫?;饘m椪喂ぷ?,對零售藥店安裝監控、定期對定點藥店開展實時巡查。
       
        02、打擊“串換藥品” 維護醫?;鸢踩?/strong>
       
        管好基金“大池子”,關乎人民群眾切身利益。從去年的通過結果可知,飛行檢查絕非“走馬觀花”。根據國家醫保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委五部門在今年4月28日印發的《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》,2023年國家醫保局將在大數據監管方面著重發力,開展大數據監管試點,一切違規違法欺詐騙保行為都將無處遁形。
       
        伴隨醫保飛檢覆蓋面逐漸擴大,藥店屢屢因為“串換藥品”而被曝出巨額套保,顯示出院外市場醫?;鸷弦幈O管的嚴峻性、緊迫性。按照《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》規定,“串換藥品”主要包括以下行為:
       
        將醫保不予支付的醫療服務項目、藥品、耗材等串換成醫保目錄內的醫療服務項目、藥品、耗材等進行醫保結算。
       
        將無收費項目的項目串換醫保目錄內項目進行醫保結算。
       
        將低標準收費項目套入高標準收費項目進行醫保結算等。
       
        事實上,“串換藥品”違規違法行為已經是醫保飛行檢查的重點。在國家醫保局發布2022年第二期曝光的典型案例中,吉林省某連鎖藥店通過串換藥品套取醫?;鸾?54萬元,本地醫保部門決定,拒付其違法違規使用的醫?;?,并且解除該藥店醫保定點服務協議,該藥店3年內不再受理其醫保定點申請。
       
        多地也在逐步加大針對醫保定點藥店“串換藥品”及其他騙保行為檢查力度:
       
        根據余姚市醫保局調查發現,2022年6月1日至28日,4名參保人員分別在不同時間段到該店購買非醫保藥品金嗓子喉寶、處方藥諾福丁止痛藥及一些傷膏,復方聚維酮碘搽劑(亮甲)1盒,鴻茅藥酒一箱4瓶,均被串換成醫保藥品進行醫保結算,違規結算醫?;?160元?;谝陨线`法事實,市醫保局依法對該藥店作出行政處罰,責令其退回騙取支出的醫?;?160元,按騙取支出的醫?;鸬?倍罰款2320元,暫停6個月涉及醫?;鹗褂玫尼t藥服務。
       
        浙江嘉興平湖市人民法院曝光了一起典型案例。一藥店老板被判刑三年,并處罰金10萬元。據法院公布的信息顯示,2021年12月,監管部門通過醫保數字化監管發現平湖市xx藥房銷售數據異常。平湖市醫保局執法人員立即對該藥房進行了實地檢查,發現該藥房存在串換中藥飲片銷售、將不屬于醫?;鹬Ц斗秶尼t藥費用納入醫?;鸾Y算的嫌疑,初步調查涉案金額達30余萬元。
       
        黑龍江醫保局發布2023年第二期曝光典型案例,其中一藥店存在串換藥品問題,涉及醫?;?2256.80元,醫保部門給予其以下處罰:1.追回違規使用的醫療保障基金22256.80元;2.責令其限期改正違規行為。
       
        業內人士指出,醫?;鹗蔷S護社會平穩運行、解決群眾疾病后顧之憂的“壓艙石”。廣大醫保定點機構務必要牢固樹立維護基金安全的主體責任,堅守底線、不越紅線。各地醫保局將進一步完善網格化監管機制,深入開展網格化檢查,嚴厲打擊欺詐騙保行為,引導參保群眾和定點醫藥機構規范使用醫?;?。


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