伴隨醫保個人賬戶改革、門診共濟制度深入推進，全國各地逐漸調整零售藥店醫保支付政策。

 

　　近日，深圳醫保局發布消息稱，深圳醫保辦法修訂，新版《深圳市醫療保障辦法》（以下簡稱《辦法》）將于10月1日起正式實施。同時，深圳市人民政府也對該辦法進行了更新。

 

　　《辦法》實施后，深圳全市參保人醫療保障待遇將穩中有升，用人單位醫療保險繳費負擔總體減輕，普通門診年度限額、異地就醫門診費用報銷、醫保個人賬戶靈活使用等群眾關注的問題均得到解決。

 

　　值得注意的是，按照最新的政策要求，相較本次政策調整前，醫保個人賬戶使用將更加靈活，取消了醫保個人賬戶在定點零售藥店購買非處方藥、家庭成員共濟使用等方面的“門檻”，參保人醫保個人賬戶只要有余額，即可按國家、廣東省及本市規定的范圍使用。

 

　　業內人士分析指出，前不久上海已經取消了參保人在定點藥店購買醫保范圍內非處方藥品的品種和數量限制，以及藥品銷售次數限制；本次深圳的政策調整，醫保個賬政策調整，藥店支付“門檻”限制取消，將個人賬戶的使用進一步開放，這將給零售門店帶來更多的客流。在更好提供零售服務的同時，創造更多個性化用藥的銷售機會。

 

　　01、“個賬改革”全面深化 醫保銷售有望增量

 

　　按照舊版《深圳市社會醫療保險辦法》內容規定，基本醫療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資 5%才可以在藥店刷醫?？?。正因如此，深圳零售藥店刷醫?？ㄔ洿嬖凇?778.15元”的金額要求，達不到這個門檻，就無法使用個人賬戶的資金。

 

　　去年12月，深圳市政府辦公廳印發了《關于實施〈廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法〉有關事項的通知》，于2022年12月1日起正式實施。其中，可以在定點零售藥店購買醫用棉簽、口罩、消毒液、血壓計等醫療器械、醫用耗材；可以支付配偶、父母、子女參加居民基本醫保的個人繳費；繳納自己退休后因參保年限不足繼續繳納的醫療保險費……醫保支付政策調整的腳步進一步加快。

 

　　本次將于10月1日正式實施的新版《辦法》，主要從職工和居民的基本醫保制度體系的規范、群眾就醫購藥保障以及待遇水平等方面進行了提升優化。

 

　　針對參?；I資，《辦法》內容明確，職工基本醫保根據繳費與對應待遇分為職工基本醫保一檔、二檔兩種形式。職工基本醫保一檔對應原基本醫保一檔，職工基本醫保二檔對應原基本醫保二檔與三檔。深圳市在園在校少年兒童、大學生，以及未參加職工基本醫保的深圳市戶籍居民可以參加深圳居民基本醫保。

 

　　在醫保共濟改革的有力推動下，讓市民享受繳費負擔總體降低福利的同時，就醫購藥的保障水平不降反升。同時，醫保個賬的使用也將在新《辦法》執行后變得更為靈活，不但取消醫保個人賬戶在定點零售藥店購買非處方藥、家庭成員共濟使用等方面的門檻線也有所降低，參保人本人及其配偶、父母、子女都可以使用參保人的個人賬戶支付符合國家、廣東省及本市規定的費用。

 

　　此外，《辦法》在就醫與服務管理章節還提到了定點醫療機構和定點零售藥店應當嚴格執行政府有關醫療服務收費標準和藥品、醫用耗材等價格政策規定。專家表示，隨著本次最新規定的落地，院外零售藥店在推動醫保支付業務進一步規范化經營的同時，將更有利于為消費者購藥時提供更多樣化、個性化的藥學選擇。

 

　　事實上，就在前不久，上海市醫保局發布實施《關于進一步加強定點零售藥店管理規范基本醫療保險用藥服務的通知》，就已經引發了行業廣泛關注。

 

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　　上海新政策進一步放寬了全市定點藥店的醫保購藥限制，取消非處方藥購藥數量與次數、金額限制，方便了參保人在定點零售藥店購藥，從而讓醫保銷售獲得進一步的增量機會。

 

　　02、“門診共濟”落地推進 引導患者定點購藥是關鍵

 

　　當前，“門診共濟、個賬改革”已經成為醫藥零售市場政策端的關鍵詞。

 

　　早在2021年，國務院常務會議部署了深化醫保改革的工作重點，宣布將建立“門診共濟”的保障機制，并發布了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（以下簡稱《意見》）。

 

　　新醫保機制的落地，將醫保資源向有需要的人群傾斜，糖尿病、高血壓等中老年人常見的慢性病納入了報銷范圍之內。并將父母、配偶、子女等納入了家庭共濟的支付范圍中，體現了醫療保險互助互惠的本質。

 

　　自《意見》發布后，各地也在國家頂層政策的基礎上積極打通制度通道，將新規落實，推行門診共濟保健的實施。

 

　　2022年1月，北上廣深“超一線”城市中的上海率先發力，印發了《健全上海市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》（以下簡稱《上海辦法》）門診共濟保障方面，《上海辦法》通過簡化在職和退休人員分類、適當降低各類人員門急診自負段標準、梯度調整報銷比例，來合理提高看病就醫人員的醫療保障待遇水平。

 

　　對此，市場普遍認為，以前比較強調住院保障，在門診保障方面相對比較薄弱，現在這一次的實施辦法一方面能夠提高門診共濟保障的水平，另一方面也能提升基本醫療保險基金的使用效率。

 

　　2022年8月，北京市醫療保障局印發《關于調整本市城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知》提出，自2023年1月1日起，不再設置職工醫保門診最高支付限額，降低職工大病起付標準。并且，在共濟保障機制方面，也提出了積極推進在部分基層醫療機構門診試行高血壓、糖尿病等慢性病由按就醫項目付費改革為按人頭付費；研究探索門診病人組合付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

 

　　2022年11月，廣州市出臺了新的政府規章《廣州市社會醫療保險規定》并于同年12月1日起正式實施。其中，將普通門診最高支付限額由月度限額變年度限額，且大幅提高；提升普通門診支付比例退休人員在選定的基層醫療機構普通門診就醫發生的符合規定的醫療費用，支付比例由80%提高到85%，提高5個百分點。在?？漆t療機構以及選定的其他醫療機構普通門診就醫，發生的符合規定的醫療費用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%。針對高血壓、糖尿病等一類門診特定病種發生的基本醫療費用，支付比例由65%提高至70%。

 

　　面對“門診共濟、個賬改革”政策調整帶來的沖擊和變化，零售藥店想要獲得門診統籌紅利，關鍵在于獲得門診統籌定點資格，并爭取更多的合規處方。

 

　　專家分析指出，慢病藥品“動銷”是零售終端的業務基本盤，門診統籌支付將促使大量線上、院內購藥的患者回流至實體藥店，必須把握住患者流量機會，引導患者定點購藥；面對醫院對門診處方的收割和醫藥電商在保健品和醫保目錄外藥品的價格戰，實體藥店想要在門診統籌政策下吃到紅利，必須強化擁有互聯網醫院處方的能力。